医療・介護制度

日本は1961年、国民健康保険(自営業・退職者向け)、被用者保険、そして2008年以降の75歳以上を対象とする後期高齢者医療制度の組み合わせにより国民皆保険を達成した。病院の多くは民間、診療所の多くは医師所有で、どの医療機関にも自由にかかれ(ゲートキーパー不在)、診療報酬は政府が定め2年ごとに改定される。介護保険は2000年に加わった。この制度はGDPの約11%で世界最高の平均寿命を実現しているが、地球上で最も高齢化が進んだ人口(65歳以上が約29%)による圧力の高まりに直面している。

日本は2年ごとの診療報酬――強力なコスト管理・診療誘導の手段――に加え、自己負担(現役3割、高齢者1〜2割)を高額療養費制度で上限管理することで、優れた成果を安価(GDPの約11%)に実現している。制約となるのは人口動態である:コストは年3〜4%増える一方、現役の保険料基盤は縮む。介護費は「2025年問題」(団塊世代が全員75歳以上に)へ向けて膨張する。薬価は収載時に設定され、後発薬の参入とともに引き下げられる。中心の財政問題はアクセスや質ではなく持続可能性である。

健康保険法、国民健康保険法、2000年の介護保険法、そして2008年の後期高齢者医療制度の上に築かれている。2024年の改革は残業上限を医師にも拡大した。マイナンバー健康保険証の導入は混乱が続き、医療データの相互運用性は依然として限定的である。

世代間の公平:高齢者医療の負担を、縮む若年層と資産を持つ高齢層の間でどう分けるべきか。普遍主義:権利としての皆保険の維持 対 財政上の限界。公平:医師の地方・都市偏在と、メンタルヘルスの軽視(偏見、世界最高水準の精神科長期入院)。介護職の不足の中での介護における尊厳。

英国のNHSは税財源で、ゲートキーパーの家庭医と待機リストを伴い、日本の保険ベースの自由アクセスと対照的である。ドイツの社会保険モデルは最も近い類例で、同様の高齢化圧力に直面する。米国は皆保険でない市場偏重の提供のコストを示す。北欧の制度は皆保険と、より強いプライマリ・ケアのゲートキーピングを組み合わせる。日本の特徴的な自由アクセス・診療報酬モデルはコスト管理で評価されるが、どの同水準国よりも急性に人口動態に圧迫されている。

証拠が示すのは次の通り。1)日本は比較的低いGDP比で最上位の長寿とアクセスを実現している。2)診療報酬は有効なコスト管理のレバーである。3)制度の弱点は人口動態である――縮む保険料基盤が、増える高齢者・介護費を賄う(2025年問題)。4)構造的な弱点は医師の偏在、介護職の不足、メンタルヘルスの提供である。改革の論争は、皆保険を維持するか否かではなく、保険料 対 給付 対 効率化(デジタルヘルス、予防)を巡る。

立場1:「皆保険を現状のまま維持せよ」(現状維持派) 論理形式:実証された成果(最上位の長寿、低いGDP比)からの論 妥当性:現在の実績については強い 健全性:人口動態の前提に脆弱――財源基盤が縮んでいる 立場2:「高齢化費用を賄うため保険料・自己負担を上げよ」(財政持続派) 論理形式:財政計算からの演繹 妥当性:収入が増えるコストに見合う必要があるという点で妥当 限界:世代間の公平とアクセスの公平の懸念を生む 立場3:「提供体制を改革せよ(予防・デジタル・配置)」(効率化の見方) 論理形式:制度の非効率からの論 妥当性:偏在とデジタル化の遅れの証拠が裏づける 限界:効率化だけで人口動態のギャップを完全には埋められない

証拠に基づく推奨アプローチ: 1. 皆保険を守りつつ、診療報酬を量より成果を報いる形に改革する 2. 医療と介護を統合し、高齢者が縦割りの間でたらい回しにされないようにする 3. 賃金と移民で介護人材を拡充する。2025年問題はまず人手不足の危機であるため 4. 予防と地域ケアへ資源を移し、病院と財政の圧力を和らげる 5. 自己負担改革を累進的にし、低所得の高齢者のアクセスが損なわれないようにする 理由:日本の皆保険制度は優れた成果を安価に実現しているが、人口動態の負荷と出来高インセンティブが持続可能性を脅かす。改革はアクセスを守りつつコスト曲線を抑えるべきである。